Une erreur aboutit au décès d’un enfant à Gustave-Roussy 


Une erreur dans la gestion du stock de la pharmacie aurait abouti à un surdosage mortel. Des difficultés d’organisation pointées depuis plusieurs mois par les médecins de l’hôpital, selon un reportage de France 2.

Une «erreur» de traitement a entraîné au mois de mai la mort d’un enfant traité par chimiothérapie au centre anticancer Gustave-Roussy (Villejuif), a indiqué l’institution, après un reportage de France 2 mettant en cause l’organisation de sa pharmacie diffusé jeudi. «Il s’agissait d’une erreur humaine d’enregistrement d’un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n’a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production», a indiqué Gustave-Roussy dans un communiqué. L’Institut «assume pleinement l’erreur pharmaceutique à l’origine du décès» et a diligenté une enquête interne, en lien avec l’Agence régionale de Santé.

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La pharmacie de l’établissement produit chaque année 90.000 poches de traitement, dont 40% de manière automatisée grâce à deux robots installés en janvier et juillet 2018. Les molécules doivent être produites sur place, car les dosages sont adaptés à chaque patient et ne peuvent être préparés très longtemps à l’avance, pour des raisons de stabilité du produit, explique-t-on à Gustave-Roussy. Permettant d’augmenter la productivité de la pharmacie, «le recours au robot constitue un gain majeur en termes de sécurité pour le patient, puisque l’appareil effectue des contrôles gravimétriques (de pesée) sur 100 % des préparations afin de s’assurer que la dose préparée correspond à la dose prescrite par le médecin au patient concerné», indiquait Gustave-Roussy en juin 2018..

Contrôle des produits préparées manuellement

L’Institut indique avoir mis en place de nouvelles mesures pour sécuriser sa production. D’abord des «mesures informatiques correctives» contre le risque d’erreur de gestion de stock à l’origine du drame. «Un contrôle analytique» par spectrométrie de masse (technique d’analyse qui permet, de façon très rapide, de caractériser les molécules contenues dans un échantillon) est en outre appliqué à la majorité des produits préparés manuellement. «Une zone de quarantaine accueille ainsi à présent les poches qui doivent être testées préalablement à leur envoi dans les services, et elles ne peuvent en sortir qu’après retour favorable du laboratoire de contrôle», explique l’institut.

Restent, ajoute le communiqué, 10% de la production qui «ne peuvent pas faire l’objet d’une fabrication par robot ou d’un contrôle libératoire, car il s’agit souvent de molécules innovantes pour lesquelles il n’existe pas encore de méthode de dosage». Plusieurs étapes ont été mises en place pour valider la production de ces préparations. Gustave-Roussy évoque enfin le projet d’acquérir un nouveau robot de production, et le recrutement de deux pharmaciens.

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Le reportage de France 2 évoque un courrier de médecins du centre envoyé le 14 juin à la ministre de la Santé Agnès Buzyn et au préfet d’Ile-de-France Michel Cadot. Le courrier pointe «des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production et de la délivrance de chimiothérapie» depuis deux ans et «des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves», ajoutant que «pour des raisons évidentes de sécurité, les praticiens ont pris la décision de faire traiter hors de Gustave-Roussy une proportion significative» de patients qui leur avaient été adressés. L’institut, qui reconnaît des «difficultés», se défend en indiquant que «la très grande majorité» entraîne «à titre principal des retards de livraison des poches et par conséquent de longs temps d’attente en hôpital de jour», «sans conséquences cliniques pour les patients».



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